Operace kliční kosti pomocí 3D tisku

Zlomeniny klíční kosti patří mezi nejčastější zlomeniny vůbec, tvoří přibližně 35 – 44 % zlomenin ramenního pletence a 2-5 % zlomenin u dospělých celkem. Celkově jejich počet představuje přibližně od 5-10 % všech zlomenin, přičemž až 69 % postihuje střední třetinu, 10 – 30 % distální třetinu a přibližně 3 % mediální třetinu klíčni kosti. Současně se jedná o jedno z nejčastějších poranění při sportu a rekreačních aktivitách. Doposud se setkáváme s různými názory jak k těmto zlomeninám přistupovat, zda zvolit operační nebo konzervativní postup a v případě operačního postupu, kterou metodu zvolit. Recentní studie naznačují, že právě operační léčba u dislokovaných a tříštivých zlomenin by měla přinést pacientům lepší funkční výsledek a větší subjektivní uspokojení. V našem příspěvku bychom rádi prezentovali operační léčbu tohoto poranění s využitím 3D tisku.

Využití metody 3D tisku má v medicíně čím dál významnější postavení. Konkrétně v traumatologii našlo uplatnění zejména v preoperační a perioperační fázi. Preoperačně lze využívat vytištěné modely zlomených kostí k prohlédnutí lomných linií a eventuálně plánování samotné repozice a umístění dlah a trajektorií šroubů.  Další možností je tvarování dlah před výkonem na anatomické oblasti, u kterých nejsou dostupné ideální implantáty. Jednou z problematických oblastí je právě klíční kost, kde sice na trhu implantáty již jsou, ale z vlastních zkušeností víme, že v průběhu operace častokrát neuspokojí naše potřeby. Proto na mnohých pracovištích nadále převažuje vlastní tvarování implantátu v průběhu operačního výkonu. Tento krok je časově zdlouhavý, protože operatér nemá možnost tento tvar přesně kopírovat. V těchto případech je možné s výhodou využít technologii 3D tisku. 

Prvním rozhodnutí, které má předcházet využití 3D tisku pro plánování operace zlomené klíční kosti je, zda pro tvarování se má použít zrcadlený model nebo rekonstruovaný z jednotlivých fragmentů zlomené kosti. Z literatury je známo, že klíční kost nevykazuje párovou symetrii. Levá klíční kost bývá zpravidla delší než pravá klíční kost. Tato asymetrie má především souvislost se stranovou dominancí populace. Z tohoto pohledu by se mohlo zdát, že využití zrcadlového modelu je nemožné a zbývá pouze druhá možnost.  Trojrozměrné rozdíly mezi levou a pravou klíční kostí sice existují, ale lze je považovat za malé, u 70 % populace je délkový rozdíl klíční kosti do 5 mm. Proto se kontralaterální strana jeví jako spolehlivá rekonstrukční šablona, ​​zejména ve srovnání s klíční kostí střední velikosti. 

Deseti pacientům, u kterých jsme využili technologii 3D tisku, bylo provedeno celotělové CT v režimu polytrauma, ze kterého byla získána potřebná data pro tvorbu pacient specifických modelů a to jak poraněné strany – zlomeniny klíční kosti  k předoperační přípravě, tak model strany zdravé, který jsme po ozrcadlení dle sagitální roviny do orientace zdravé strany použili k preoperačnímu natvarování rekonstrukční dlahy. Takto připravená dlaha je nejenom ekonomicky levnější, ale také anatomicky korektně tvarovaná. Natvarování dlahy trvalo cca 10 minut a následně byla standardně vysterilizována, sterilně zabalena a připravena k implantaci v den operace.

Čas ušetřený při tvarování dlahy před operací můžeme považovat za čas reálně ušetřený během samotné operace. Pacient specifická, anatomicky natvarovaná dlaha se stává zároveň anatomickým vodítkem a nástrojem repozice, což by bylo perioperačně velmi náročné docílit. Je třeba zdůraznit, že během tvarování dlahy je nutné dodržet limity maximální úhlové deformace dlahy stanovené výrobcem, aby byla zachována pevnostní charakteristika implantátu.

MUDr. Andrej Uhrin, Ing. Jiří Vitvar, doc. Lukáš Čapek

Krajská nemocnice Liberec, a.s.