Katetrizační uzávěr ouška levé síně s preprocedurální přípravou za využití 3D tisku
Úvod do problematiky
Fibrilace síní je nejčastější porucha srdečního rytmu, která globálně postihuje 2-4% dospělé populace, přičemž s věkem její četnost výrazně vzrůstá. Vzhledem ke stárnutí populace, delšímu přežívání po kardiovaskulárních příhodách a inovativních diagnostických metodách se očekává nárůst prevalence.
Její nejzávažnější komplikací je tvorba krevních sraženin v oušku levé síně (LAA) a následná tromboembolie, která může vést k invalidizující, nebo fatální cévní mozkové příhodě (CMP). K CMP dochází u 5% pacientů bez zavedené antikoagulační léčby, se kterou se ovšem vážou zejména krvácivé komplikace, které zvyšují neochotu k jejímu užívání. Ve skutečnosti až 50% pacientů indikovaných k antikoagulaci tuto léčbu nepodstupuje.
Předpokládá se, že LAA je zdrojem více než 90% trombů u fibrilace síní. Jako alternativní léčbou k antikoagulační terapii u pacientů s fibrilací síní je katetrizační uzávěr ouška levé síně (LAAO).
Katetrizační LAAO byl proveden poprvé v roce 2001, nicméně bezpečnost dlouho zůstávala otázkou. Mezi hlavní komplikace patří vznik perikardiálního výpotku , periprocedurální CMP a embolizace okludéru. Díky technologickému pokroku a zkušenostem operatérů četnost těchto závažných komplikací klesá pod 1%.
Anatomická variabilita LAA je značná a může výrazným způsobem ztížit implantaci okludéru. To pak vede k prodloužení výkonu, opakovaným pokusům o implantaci, nebo k nutnosti dalších transseptálních punkcí, což zvyšuje se riziko periprocedurálních komplikací.
3D tisk byl v souvislosti s LAAO poprvé publikován v roce 2015, přičemž byly hodnoceny anatomické poměry pro umístění okludéru a také definována jeho velikost. Dalším důležitým krokem k úspěšnému výkonu je správná lokalizace místa transseptální punkce (TSP), ke které je 3D tisk taktéž velmi vhodný, avšak s již složitější přípravou biatriálního modelu, (publikoval Hozman et al., 2023). Tato recentní práce prokazuje, že optimální místo pro TSP u LAAO bývá nezřídka antero-inferiorně, oproti tradičnímu doporučení v mid-inferiorní či infero-posteriorní pozici. Toto zjištění však v každém případě zdůrazňuje potřebu individualizace zákroku na základě anatomických poměrů u daného pacienta a ukazuje přímočaré využití 3D tisku v kardiologii.
Na Pracovišti intervenční a invazivní kardiologie Interní kardiologické kliniky Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity provádíme LAAO rutinně s podporou 3D tisku k určení velikosti okludéru i lokalizace místa TSP. K softwarovému zhodnocení nově používáme také aplikaci 3mensio (Pie Medical Imaging, Maastricht, Nizozemsko). Na 3D tištěném modelu si operatér kromě stanovení místa TSP předběžně ověřuje velikost okludéru, která je z CT dat paralelně definována i softwarově a následně určována periprocedurálně dle rtg a pomocí jícnové echokardiografie (TEE).
Kazuistika
Muž, 74 let, s paroxysmální fibrilací síní, po elektrické kardioverzi a radiofrekvenční ablaci v minulosti, s opakovanými recidivami fibrilace síní, celkově polymorbidní. Perorální antikoagulační léčba lékem Xarelto byla komplikována vznikem hematurie. Pacient byl indikován k LAAO, převeden na Fraxiparine 0,6 ml subkutánně, naplánováno kontrastní CT.

CT se zaměřením na ouško levé síně

Vysegmentovaný biatriální 3D model
Biatriální 3D model s otvory pro ověření místa TSP – výtisk na tiskárně Prusa SL1S
Měření pomocí SW 3mensio
LAAO na katetrizačním sále – měření ostia LAA na skiaskopickém kontrastním zobrazení
LAAO na katetrizačním sále – zaimplantovaný okludér na skiaskopickém zobrazení
LAAO na katetrizačním sále – pohled a měření za použití TEE
Závěr
Byl proveden katetrizační uzávěr ouška levé síně okludérem Amplatzer Amulet velikosti 25mm, 3D TEE kontrola a RTG kontrola umístění bez průkazu průniku kontrastní látky přes okludér, tedy s optimálním výsledkem. 3D model, vytvořený před LAAO umožnil určit velikost okludéru a správného místa transeptální punkce při provedením uzávěru „in-vitro“. Simulace (TSP) pomocí 3D tištěných modelů je realizovatelná a může představovat další užitečnou metodu pro plánování zákroků v intervenční kardiologii.
Ing. David Pospíšil, Ph.D., MUDr. Martin Poloczek, MBA, MUDr. Tomáš Ondrúš, Ph.D., Ing. Kristýna Hochmanová
-Interní kardiologická klinika, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno, Česká republika